Scapola e spalla di un arciere: caso Kim 2018

Il caso è quello di un arciere coreano di 31 anni, destrimane, di livello mondiale e con circa vent'anni di carriera, che da cinque anni sentiva uno schiocco nella spalla destra, quella che traziona, durante la tenuta dopo la trazione. Il rumore si sentiva anche dall'esterno; il fastidio era lieve e non gli impediva di gareggiare, ma lo distraeva in mira e gli dava ansia. La risonanza magnetica mostrava una lesione del labbro glenoideo nella parte posteriore e superiore e una tendinosi di sovraspinato, sottoscapolare e capo lungo del bicipite; la TAC mostrava una scapola in posizione alterata, ruotata verso l'alto, spostata in avanti e inclinata.

Dopo 8 settimane di esercizi di stabilizzazione della scapola (24 sedute da 40 minuti, tre a settimana) la posizione della scapola alla TAC era migliorata tra il 3,75 e il 12,88% a seconda della misura, con l'angolo di rotazione verso l'alto cambiato di 16,4 gradi. La forza misurata con il dinamometro era salita in tutti e quattro i muscoli: trapezio superiore da 31,18 a 33,89 kg, medio da 21,20 a 25,39, inferiore da 22,13 a 28,46 e dentato anteriore da 32,61 a 38,35. Il questionario sul timore legato al rumore (un FABQ adattato) era sceso da 51 a 22 punti e quello sulla disabilità della spalla nello sport (SM-DASH) da 75,00 a 6,25. Secondo allenatori e compagni lo schiocco non si sentiva più dall'esterno.

A un anno la forza era ancora più alta (35,00, 30,67, 30,33 e 43,67 kg), il FABQ a 19 e l'SM-DASH ancora a 6,25. La TAC non è stata ripetuta perché, misurando la distanza tra scapole e colonna, l'allineamento appariva quasi normale.

È un caso singolo, senza gruppo di controllo e con valutatori che sapevano del trattamento. La posizione della scapola è stata misurata con una TAC tridimensionale da sdraiato, con le braccia lungo i fianchi: tre angoli (rotazione verso l'alto, traslazione verso l'alto e protrazione) e la distanza tra l'angolo inferiore della scapola e le costole. La forza di trapezio superiore, medio e inferiore e del dentato anteriore, solo a destra, è stata misurata con un dinamometro manuale nelle posizioni standard del test muscolare, come media di tre prove. Il disagio legato al rumore è stato valutato con il Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire, nato per il mal di schiena, sostituendo il mal di schiena con il rumore articolare della spalla; la disabilità con il modulo sportivo del DASH.

Il programma comprendeva cinque esercizi a carico crescente: retrazione della scapola da prono con le braccia a 90 e 120 gradi, piegamenti con spinta finale della scapola (push-up plus), retrazione e depressione con un elastico, sollevamento del corpo dalla sedia sulle braccia e appoggio in avanti sulla palla, poi in sospensione. Ogni esercizio prevedeva venti ripetizioni con tenute di 5 o 10 secondi, e il carico veniva ricalcolato ogni due settimane con un test a 20 ripetizioni massime. Nelle prime sei settimane il lavoro puntava sulla consapevolezza della posizione neutra della scapola, nelle ultime due sugli esercizi con la palla. L'arciere aveva anche un programma da fare ogni giorno a casa, con un opuscolo.

Con un solo arciere e nessun confronto non si può attribuire il miglioramento agli esercizi: in otto settimane possono cambiare il carico di tiro, il periodo della stagione, l'attenzione al problema. Non è detto nemmeno se in quel periodo l'arciere abbia continuato a tirare e quanto. I valutatori non erano in cieco, e il rumore, che era il disturbo principale, non è stato misurato con nessuno strumento: la sua scomparsa è riferita da allenatori e compagni. Il FABQ è stato adattato dagli autori senza una validazione per questo uso.

I miglioramenti della posizione della scapola sono calcolati su angoli misurati da sdraiati, a riposo, non durante la trazione. A un anno la TAC non è stata ripetuta e la posizione è stata giudicata con un metodo diverso, per cui i dati di posizione al controllo non sono confrontabili con quelli iniziali. Gli autori notano che l'SM-DASH può distinguere male i problemi degli atleti di alto livello, e non hanno misurato la prestazione di tiro. La lesione del labbro glenoideo vista alla risonanza non è stata ricontrollata: non si sa che cosa sia cambiato nella struttura della spalla.

Per un arciere con uno schiocco nella spalla che traziona, il caso racconta un percorso che in questo atleta è coinciso con un miglioramento: esercizi per i muscoli che tengono la scapola, con al centro trapezio medio e inferiore e dentato anteriore, e dopo un anno i risultati erano ancora lì. È un racconto clinico, non una prova che funzioni per altri, e il punto di partenza era una diagnosi fatta da un ortopedico con risonanza e TAC, che aveva trovato una lesione del labbro glenoideo. Nel caso descritto gli esercizi sono arrivati dopo questa valutazione completa, ed è in quel contesto che vanno letti.

Il legame con il tiro è indiretto. Il rumore compariva in tenuta, quando la scapola deve restare ferma sotto carico, e il disagio di sentirlo distraeva l'arciere dalla mira: secondo lui, una volta ridotto il problema il gesto era più fluido in trazione, mira e rilascio. Il punteggio non è stato misurato. Un rumore articolare in un arciere può avere cause diverse, e lo studio non dice niente di chi ha il rumore senza dolore o senza una scapola alterata.